Qui peut effectuer la demande ?

• Le patient ;
• Un ayant-droit (mandataire, tuteur, héritier si décès) sur présentation de pièces justificatives ;
• Un médecin désigné par le patient (mandat écrit).

Comment formuler la demande ?

• Remplir le formulaire en ligne (lien pour télécharger le formulaire sous format PDF) ou physiquement auprès la secrétaire d’accueil du bâtiment administratif, ou en son absence auprès de la secrétaire de direction.
• Dater, signer et l’envoyer avec une copie de la pièce d’idendité à l’adresse suivante : do*************@***wf.fr